Mortalité du Covid en France : ce que nous apprennent les chiffres [Tribune] – Journal International de Médecine (inscription)

Mortalité du Covid en France : ce que nous apprennent les chiffres [Tribune] – Journal International de Médecine (inscription)


Paris, le jeudi 12 novembre 2020 – Depuis le début de
l’épidémie, le JIM s’intéresse régulièrement aux données publiées
(exceptionnellement) par l’INSEE concernant le nombre de décès
(toutes causes confondues) par jour et par région et département.
Ces chiffres nous apparaissent en effet essentiels pour pouvoir
mieux évaluer l’impact réel de l’épidémie. Ils sont également très
attentivement étudiés par un grand nombre d’observateurs. Ainsi,
Laurent Mucchielli (sociologue, directeur de recherche au CNRS),
Laurent Toubiana (épidémiologiste, chercheur à l’INSERM) et
Jean-François Toussaint (professeur de physiologie à l’Université
Paris V) nous ont adressé l’analyse détaillée que nous publions
ici.

Nous n’ignorons pas que les déclarations de ces trois personnalités
sur l’épidémie et plus encore sur la « deuxième vague » ont souvent
suscité la controverse. Cependant, ce texte nous a paru proposer
une réflexion étayée, méritant d’être exposée. Outre le fait qu’il
est important d’éviter que la personnalité émettrice prime sur le
propos dans la réception d’un discours, il nous semble essentiel de
pouvoir entendre toutes les opinions, afin notamment de pouvoir y
opposer, le cas échéant, une critique raisonnée.

Par Laurent Mucchielli, sociologue, directeur de recherche au
CNRS
Laurent Toubiana, épidémiologiste, chercheur à l’INSERM
Jean-François Toussaint, professeur de physiologie à l’Université
de Paris

Dans cet article, les auteurs étudient la mortalité générale
(toutes causes confondues) afin d’évaluer l’impact réel de la crise
du Covid. Ils rappellent que la mortalité tend à augmenter depuis
quinze ans, en lien avec le vieillissement continu de la
population. Ils tentent ensuite d’évaluer la surmortalité de
l’année 2020 après le pic épidémique de mars-avril 2020. En tenant
compte de l’augmentation de la population, ainsi que des pics de
canicule passés inaperçus lors de l’été, ils montrent que, du 1er
mai au 26 octobre, la surmortalité de l’année 2020 par rapport à
l’année précédente n’est pour le moment que d’environ 1,3%. Ils
confirment enfin que le grand âge et les comorbidités sont bien les
facteurs clefs de la mortalité liée à la Covid. Ils estiment à
partir de là que ceci justifie des mesures de protection spécifique
des personnes à risque mais pas des mesures de confinement général
qui mettent en danger la bonne santé de l’ensemble de la
population. 

L’épidémie de coronavirus a déclenché, surtout en Occident, une

panique inédite dans l’histoire du monde moderne
. Cette grande
peur a enraciné dans beaucoup d’esprits (y compris les plus
théoriquement informés, diplômés, etc.) la conviction que nous
vivions quelque chose d’exceptionnel et de terrifiant. De là le
développement d’une dimension sinon religieuse du moins mythique
dans les imaginaires collectifs, l’imposition dans les consciences
d’une sorte de prémisse obligatoire de raisonnement, et le crédit
accordé à tort à des modélisations et des projections mathématiques
catastrophistes (qui feront l’objet d’un prochain article).
Pourtant, l’analyse scientifique, froide, dépassionnée, des données
disponibles en matière de mortalité (la source principale étant ici
les
statistiques de mortalité de l’INSEE
), conduit à remettre en
question cette vision globale fondée sur une peur irraisonnée.
Cette analyse statistique permet de comprendre à la fois
l’évolution de la mortalité générale en France, les variations
saisonnières de cette mortalité ainsi que la survenue régulière de
pics épidémiques et d’événements climatiques provoquant des
flambées passagères du nombre de décès dans certaines catégories
précises de la population. Cette analyse invite ainsi à contrôler
nos peurs pour fonder en retour les raisonnements tant théoriques
que pratiques sur des prémisses plus rationnelles.

L’évolution globale de la mortalité en France

Depuis la fin de la dernière guerre mondiale, les maladies
sont, de loin, la première cause de mortalité en France. Autrefois,
la mortalité infantile était très importante. Elle a été

quasiment éliminée au fil du temps
par les progrès de la
médecine et des conditions de vie économiques et sociales (elle est
actuellement de

0,36% de décès avant l’âge de 1 an des enfants nés vivants
). Le
tabagisme se réduit également peu à peu, même s’il demeure


le principal risque de mortalité évitable
. La sédentarité, la
nourriture industrielle et la pollution atmosphérique deviennent au
contraire des causes majeures d’une mortalité générale qui est
devenue fondamentalement celle des personnes âgées, atteintes
notamment de cancers, de maladies cardio-vasculaires et de maladies
infectieuses touchant l’appareil respiratoire. Et si les progrès de
la médecine (notamment cardio-vasculaire) et des conditions de vie
ont permis un

allongement de l’espérance de vie inédit à l’échelle
historique
, ils ne peuvent ni la prolonger indéfiniment
(l’allongement de l’espérance de vie ralentit déjà en Occident,


voire s’inverse comme aux Etats-Unis
), ni contrer le principe
même du vieillissement et de la mort qui finit fatalement par en
résulter. Les personnes âgées en fin de vie seront toujours
particulièrement exposées à ces maladies contagieuses.

Ces éléments d’analyse – que l’on ne peut développer davantage
ici – permettent d’interpréter une bonne partie des données
générales.

Figure 1 : Évolution générale du nombre
de décès annuels de 1946 à 2019 en chiffres bruts et
redressés

Source : INSEE, indicateurs
démographiques, calculs et mise en forme des auteurs | Champ :
France métropolitaine
Note de lecture : les courbes ont des échelles adaptées à leurs
amplitudes respectives. La courbe rouge montre l’évolution du
nombre annuel brut de décès sur laquelle ont été pointés les pics
de mortalité. La courbe bleue montre l’évolution du nombre annuel
de décès redressée par la population. Entre 1946 et 2019 la
population a augmenté de 61,7 %. Pour contourner le biais lié à
cette évolution, nous redressons la mortalité par rapport à l’année
de référence 2019 (1).

La figure 1 permet ainsi de visualiser les courbes d’évolution
générale de la mortalité depuis 1946, en chiffres bruts et
redressés par rapport à la valeur 2019. On y observe trois
phénomènes majeurs.

  1. La mortalité a fortement diminué en tendance de la fin de la
    dernière guerre mondiale jusqu’au début des années 2000, mais la
    tendance s’est clairement inversée depuis 2005 (cf. les
    explications précédentes). Ceci se voit non seulement sur la courbe
    du nombre brut de décès, mais aussi sur celle des décès
    redressés.
  2. Des pics de mortalité sont survenus assez régulièrement,
    correspondant soit à des épidémies hivernales de type grippal (la
    plus marquante en France étant la grippe de Hong-Kong en
    1969-1970), soit à des épisodes estivaux de canicule (le plus
    marquant étant celui de 2003).
  3. Jusqu’au milieu des années 2010, tous ces pics de mortalité ont
    été suivis d’une forte baisse l’année suivante, comme si la
    totalité des morts potentiels (les personnes les plus fragiles)
    avait été concernée d’un coup et que cet ensemble se reconstituait
    par la suite progressivement (en terme statistique, il s’agit d’un
    effet de moisson). Inversement, on constate depuis le milieu des
    années 2010 une augmentation plus régulière : entre 2010 et 2019,
    le nombre de décès en France (hors Mayotte) est ainsi passé de 551
    000 à 612 000. Il apparaît en effet que, malgré les campagnes de
    vaccination, les grippes saisonnières ont entraîné un
    surcroît de décès annuel d’environ 20 000 personnes
    . Et ceci
    est également à mettre en relation avec le vieillissement accéléré
    de la population, du
    fait de l’arrivée des générations nombreuses du baby-boom à des
    âges de forte mortalité
    .

2020 sera-t-elle une année totalement hors-norme pour
la mortalité en France ?

Vu ce qui précède, peut-on estimer raisonnablement l’impact de
l’épidémie de coronavirus sur la mortalité générale ? Seule
l’analyse de la surmortalité et de ses causes une fois l’année
terminée nous donnera bien entendu une idée définitive de la
situation. Il est cependant possible de faire ici une simulation
raisonnée qui tiennent compte de plusieurs facteurs très concrets
(par opposition aux simulations mathématiques abstraites
mono-factorielles). Pour ce faire, nous prenons pour acquis la
surmortalité du pic épidémique de mars-avril et nous regardons ce
qui s’est passé par la suite, en comparant la mortalité de l’année
2020 connue à ce jour (les données disponibles s’arrêtent au 26
octobre) avec celle de l’année précédente. Le résultat est le
suivant : entre le 1ᵉʳ mai et le 26 octobre 2020, l’
INSEE
a compté
286 568 décès toutes causes confondues, contre 279 249
en 2019 sur la même période, soit 7 319 décès de plus (+ 2,6%).
Toutefois, cette augmentation de 2,6% de la mortalité ne peut pas
être attribuée à la seule épidémie de coronavirus. Il faut en effet
tenir compte de deux autres facteurs. Le premier est structurel,
c’est l’accroissement de la mortalité qui résulte naturellement de
l’augmentation et du vieillissement de la population. Ceci conduit
à retirer 0,4% à l’augmentation de 2020 (2). Le second facteur est
conjoncturel, il est important mais a pourtant été totalement
occulté jusqu’à présent dans le débat public tant les regards
étaient focalisés sur la Covid. Pourtant, il se trouve que l’année
2020, année noire décidément, a également connu des phases
caniculaires très importantes.

Dans le détail, l’été 2020 a connu trois pics de canicule dont
deux importants (entre le 26 juillet et le 3 août puis entre le 7
et le 13 août) qui ont affecté diversement le territoire
métropolitain et que permet de visualiser la figure 2. Dans les
Hauts-de-France, notamment, le deuxième pic est
le
plus sévère des 50 dernières années
: un quart des 1 900 décès
supplémentaires attribuables à ce pic de chaleur ont eu lieu dans
cette région et concernent essentiellement des personnes âgées. Ces
morts dus à la canicule ne doivent pas être attribués au
coronavirus.

Figure 2 : Évolution journalière de la
mortalité en France du 1er mai au 26
octobre 2020 (chiffres bruts et lissage
hebdomadaire)

Source : INSEE, Indicateurs
démographiques, calculs des auteurs
Lecture : la courbe en pointillé bleu donne le surcroît de
mortalité journalière en 2020 par rapport à 2019. La courbe rouge
indique le lissage sur une semaine.

Les évolutions de la surmortalité liée au Covid doivent donc
être réévaluées en retranchant l’excès dû à ces jours de chaleur
mortifère. Ceci ramène le surcroît en 2020 à 4 849 décès soit une
augmentation de 1,74%.

Tableau 1 : simulation de l’excédent de
mortalité de 2020 (au 26 octobre) au regard de l’augmentation de la
population et de la canicule

  2019 2020 Excédent en effectifs Excédents redressés
Nb de décès  279 249 286 568 7 319 2,62 %
Effet canicule 279 249 284 098 4 849 1,74 %
Effet augmentation 279 249 282 933 3 684 1,32 %

Au final, comme l’indique le tableau 1, deux redressements
doivent être effectués pour pouvoir comparer les années 2020 et
2019. La surmortalité actuelle est, au jour des dernières données
publiées (26 octobre) de 1,32%. Elle est donc bien réelle mais
cette augmentation reste modeste en amplitude. Ceci ne présume pas
de ce qui se produira d’ici la fin de l’année 2020 avec les
évolutions des mois de novembre et décembre. Mais il est important
pour la qualité du débat public, au regard notamment de certaines
comparaisons inappropriées avec la peste médiévale, le choléra ou
la grippe espagnole, de connaître précisément ces données.
L’analyse scientifique commande même d’aller plus loin encore en
resituant le pic de mortalité engendré par l’épidémie de Covid de
mars-avril 2020 dans l’histoire contemporaine des
épidémies.

Les taux de mortalité atteints pendant l’épidémie de
Covid de mars-avril 2020 ne sont pas exceptionnels

Les
statistiques
de l’INSEE
permettent également d’observer l’évolution
mensuelle de la mortalité toutes causes confondues depuis janvier
1994 (figure 3).

La courbe qui peut être tracée à partir de là met en évidence
trois faits :

  1. Depuis une quinzaine d’années (2005-2020), la mortalité
    générale tend globalement à augmenter de façon lente mais
    régulière. En septembre 2005, on comptait 39 793 morts, contre 48
    900 en septembre 2020. On n’insistera pas davantage sur ce constat
    déjà évoqué au point précédent. On développera en revanche les deux
    constats factuels suivants.
  2. Il existe depuis toujours de très importantes variations
    saisonnières de la mortalité, avec en particulier des pics
    hivernaux quasi systématiques liés aux maladies infectieuses et
    contagieuses comme les grippes (entre décembre et mars avec un
    maximum généralement atteint en janvier) et des pics estivaux liés
    aux canicules (avec un maximum généralement atteint fin
    juillet-début août).
  3. Le pic mensuel le plus élevé sur cette quinzaine d’années n’est
    pas survenue à l’hiver 2020 avec la Covid mais lors de la grippe de
    2017 (68 145 morts en janvier 2017 contre 67 000 en avril
    2020).

Figure 3 : Évolution de la mortalité
globale de janvier 1994 à septembre 2020


Source : INSEE, Indicateurs
démographiques

En zoomant sur les dix dernières années (figure
4), on visualise mieux encore les variations mensuelles de la
mortalité. On constate en particulier que les minima toujours
atteints en été sont systématiquement suivis de ré-augmentations en
automne et hiver (avec des hausses importantes qui démarrent
toujours en octobre-novembre). La situation de 2020 (marquée par
une ré-augmentation importante du nombre de morts à partir de la
mi-octobre) n’est donc pour l’instant pas inédite dans son principe
à l’échelle nationale (ce qui n’exclut pas des différences
régionales importantes). Elle correspond peu ou prou à ce qui se
produit chaque année.

Figure 4 : Évolution de la mortalité
générale de septembre 2010 à septembre 2020


Source : INSEE, Indicateurs
démographiques

Enfin, la figure 5 permet de visualiser d’une
autre manière le constat déjà posé d’un pic épidémique de type
grippal légèrement plus important encore en 2017 qu’en 2020. Une
façon de comparer ces deux pics épidémiques est en effet d’observer
la mortalité sur plusieurs mois d’une période d’égale durée. En
2017, l’épidémie de grippe s’était étendue sur quatre mois (de
décembre 2016 à mars 2017), participant à un total de 223 935 décès
sur cette période. En 2020, l’épidémie de Coronavirus observée sur
quatre mois également (de mars 2020 à juin 2020) a participé à un
total de 220 900 décès sur cette période, soit 3 035 décès de moins
(- 1,36%) que les quatre mois de 2017.


Figure 5 : comparaison de la mortalité
globale durant quatre principaux mois épidémiques de la grippe de
2017 (en bleu) et de la Covid de 2020 (en rouge)

Source : INSEE, calculs des
auteurs

Le vieillissement des sociétés occidentales est leur talon
d’Achille

Le SARS-CoV-2 – dont l’origine est

une discussion encore ouverte chez les virologues
– est un
virus plus virulent que de précédents coronavirus tels que ceux
ayant circulé lors des épidémies de SARS (2003) ou du MERS (2017).
Les recherches en microbiologie indiquent que, comme le VIH ou
Ebola,

il attaque plus fortement l’organisme humain
que la plupart des
maladies infectieuses de ces dernières années. La Covid est donc
une maladie sérieuse. Toutefois, comme les autres formes de

grippe
saisonnière particulièrement sévères (et résistantes à la
vaccination)
de ces dernières années, cette maladie n’est
potentiellement létale que pour deux catégories de la population,
deux sous-ensembles de personnes dont le système immunitaire est
très affaibli. Le premier est celui des personnes déjà gravement
malades :

selon Santé Publique France
, on observe qu’environ 90% des
personnes admises en réanimation et 65% des personnes décédées pour
Covid présentaient ces comorbidités dont les principales sont
métaboliques (sédentarité, obésité, diabète, …) cardiovasculaires
(hypertension artérielle, diabète, insuffisance rénale, …) ou
respiratoires. Le second ensemble est constitué par les personnes
les plus âgées.

Toujours selon Santé Publique France
, 91% des personnes
décédées du Covid avaient plus de 65 ans, l’âge moyen se situant à
81 ans et l’âge médian à 84 ans.

Comme

des démographes de l’INED
l’avaient remarqué dès le début du
mois d’avril, ce calcul de Santé Publique France est même inférieur
à la réalité car il ne prend pas en compte le tiers de décès
survenus dans les EHPAD et où l’
âge
moyen est de 86 ans
. La moyenne d’âge des personnes que
l’épidémie de coronavirus aura emporté se situe donc très
probablement au-delà de l’espérance de vie moyenne des Françaises
et des Français (qui est respectivement de

85,7 et 79,8 ans
).

Conclusion

Chaque mort est un drame humain. Les conditions (de solitude
notamment) dans lesquelles les personnes en fin de vie décèdent
parfois sont également plus qu’attristantes. Elles questionnent nos
modes de vie, les choix et les contraintes des uns et des autres,
mais aussi les politiques publiques qui prennent en charge de façon
croissante la problématique de la fin de vie. Un ensemble d’enjeux
sociaux, politiques, médicaux et éthiques s’est constitué ici, de
même que de nouveaux domaines de la recherche (
notamment
en sciences sociales
depuis les travaux pionniers de Norbert
Elias, Philippe Ariès et Louis-Vincent Thomas). Toutefois, deux
questions se posent nécessairement aujourd’hui.

La première : sans demander l’avis d’aucun des
intéressés, est-il raisonnable, pour prolonger de quelques mois la
vie de personnes très âgées, d’adopter des mesures qui détruisent
la vie économique et sociale, dégradent la santé physique et
psychologique de la population, hypothèquent l’avenir de sa
jeunesse et brisent sa confiance dans l’avenir ? Rappelons en effet
le premier article de la
constitution
de l’Organisation Mondiale de la Santé
: «
La santé est un
état de complet bien-être physique, mental et social, et ne
consiste pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité

». Or c’est bien la santé de toute la population qui est mise en
danger par les mesures de confinement.
Seconde question : est-il prouvé que le
confinement réduise significativement la mortalité liée au Covid ?
Une

récente comparaison internationale
vient au contraire de
montrer que, face aux facteurs de vulnérabilité physiologique qui
impactent tout particulièrement les pays occidentaux les plus
développés et les plus vieillissants de l’hémisphère nord, les
actions politiques des États – telles que le confinement général de
la population – ne montrent pas d’association déterminante sur
l’évolution de la mortalité.
Dès lors, tout en adoptant des mesures de
prévention qui renforcent les défenses immunitaires et en laissant
l’ensemble des médecins soigner les malades comme ils pensent
devoir le faire, la raison commande d’opter pour des mesures qui ne
dressent un cordon sanitaire qu’autour des personnes à risque sans
mettre en danger la santé globale de l’immense majorité de la
population.

Note
(1) Redresser la mortalité d’une année donnée (i) par
rapport une année de référence (j) consiste à estimer le nombre de
décès de cette année si sa population avait été équivalente à celle
de l’année de référence.
 

Dr(i) = D(i) * Pop(j) /
Pop(i)

avec :

Dr(i) : estimateur du nombre de décès de l’année (i) à
redresser
D(i) : nombre de décès de l’année (i) à redresser
Pop(j) : population de l’année (j) de référence
Pop(i) : population de l’année (i) à redresser


(2)
La mortalité générale augmentant depuis 2005, nous avons
calculé la droite de régression pour déterminer la moyenne annuelle
de cette augmentation. Ce coefficient directeur est de 0,4%

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